Si desea hacerse socio de ALTAGA rellene y envíe este boletín de inscripción y una fotocopia del DNI a: ALTAGA Facultad de Ciencias – USC Avda. Alfonso X O Sabio s/n 27002 LUGO - ESPAÑA
La cuota anual es de 40 € (Estudiantes de Licenciatura 25 € adjuntando fotocopia de matrícula) y de 90 € para empresas y entidades. Pago por domiciliación bancaria (sólo España) o cheque a nombre de Altaga.
Datos Personales
APELLIDOS ................................................................................. NOMBRE ………………………………………………….. DNI ……………………………
TELÉFONO ……………………………………………………………………………………………… E-MAIL…………………………………………………………………………………………...
DIRECCIÓN ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
POBLACIÓN ………………………………………………………..….. CP ……………………. PROVINCIA ……………………………………………….... PAÍS ………………………..
Datos de la Cuenta Bancaria en la que desea domiciliar el pago Banco Sucursal D.C. Cuenta
Banco/Caja de Ahorros ...................................................... _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _